Femmes et hommes, égaux devant la douleur ?

Femmes et hommes, égaux devant la douleur ? (Dr Pascal CALMELET)

Les douleurs chroniques sont un problème de santé publique concernant 20 à 30 % de la population mondiale avec des conséquences médico économiques majeures particulièrement en matière de perte de productivité. Les études précliniques concernant la douleur se sont longtemps cantonnées à l’analyse de sujets mâles afin de s’affranchir des fluctuations hormonales pouvant influencer l’interprétation des résultats d’expérimentation. Depuis la fin du XXe siècle les instances politiques et scientifiques de différents pays développés rappellent régulièrement la nécessité de prendre en compte le sexe et le genre pour mieux soigner.

État actuel des connaissances : des différences avérées

• Jusqu’à l’adolescence, l’exposition à la douleur est similaire chez les garçons et les filles. Il en va tout autrement par la suite. Le rôle prépondérant qui incombe aux sujets féminins dans le processus de reproduction expose à un cortège de douleurs auxquelles l’homme n’est jamais confronté. Ces douleurs accompagnent le cycle ovulatoire, la grossesse, puis toute la vie des femmes dans les domaines tant physiologiques que pathologiques.
• Si l’on exclut les douleurs d’origine gynéco- obstétricales, il persiste une prédominance féminine dans la prévalence des pathologies douloureuses chroniques (fibromyalgie, polyarthrite rhumatoïde, migraines, désordre temporo-mandibulaire, syndrome douloureux vésical, intestin irritable, etc...) à quelques rares exceptions près (algies vasculaires de la face).
• Il est démontré que la femme perçoit la douleur pour des seuils de sensibilité plus bas. Les études concernant la tolérance aux stimuli nociceptifs manquent d’homogénéité pour conclure formellement à des différences sexistes.
• Le comportement et la réponse aux traitements médicamenteux varient selon le sexe. Les sujets féminins auront des besoins plus élevés en morphine en raison d’une forte métabolisation du produit et de moindres réserves en récepteurs morphiniques. Les femmes développent plus rapidement une dépendance à ces traitements alors que les sujets masculins seront plus enclins aux abus et mésusages thérapeutiques.

Les causes à ces différences sont multiples :

• Physiologiques et anatomiques en rapport avec la fonction de reproduction
• Hormonales : climat androgénique masculin stable avec la testostérone à effet hypo- algésiant en comparaison à d’importantes fluctuations œstroprogestatives au cours du cycle menstruel féminin et le rôle de la prolactine interagissant notamment avec le neurotransmetteur CGRP impliqué dans les processus migraineux.
• Neurobiologique et immunologique avec des médiateurs différents selon le sexe au niveau de la microglie (lymphocytes T versus macrophages). Système immunitaire tolérant et flexible chez la femme plus volontiers exposée aux maladies auto- immunes.
• Chromosomique : chromosome Y impliqué dans la régulation du système immunitaire–chromosome X orienté vers la stimulation du système immunitaire avec parfois une inactivation seulement partielle du second chromosome X qui renforce la stimulation immunitaire. Sans oublier la modulation épigénétique de l’expression des gènes.
• Sociétale : 87 % des victimes de violence sexuelle sont de sexe féminin selon un rapport de l’Inserm couvrant la période 2011–2018. Une femme sur cinq en France a été victime de violences sexuelles. Les mécanismes neurophysiologiques de protection déclenchés au niveau cérébral à l’occasion d’une agression occasionnent des bouleversements qui peuvent induire une vulnérabilité et sensibilisation à la douleur des victimes, et ce particulièrement lorsque cela est vécu dans l’enfance.

Conclusions :

Les sujets féminins et masculins ont un rapport très différent à la douleur en grande partie en raison du rôle particulier qui incombe à la femme dans le processus de reproduction humaine. Les avancées de la recherche biologique, immunologique, neurophysiologique génétique et épigénétique peuvent laisser présager de découverte de moyens thérapeutiques antalgiques adaptés au sexe du patient. Afin d’améliorer la prise en charge thérapeutique des patientes douloureuses chroniques, il faut veiller à dépister les situations de sensibilisation pelvienne et centrale, de syndrome de stress post traumatique en utilisant les outils appropriés ( scores de qualité de vie Convergences PP -  Index de sensibilisation centrale - PCL-5, schéma décrivant la répartition corporelle des zones douloureuses). La compréhension de mécanismes neurophysiologiques liant le vécu d’une agression et le potentiel développement de processus douloureux chroniques doit faire progresser encore la réflexion de notre société au sujet de la protection de l’enfance, de l’éducation sexuelle de nos enfants, et de la pénalisation des violences sexuelles et /ou faites aux enfants.